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08.05.07
Im zweiten Halbjahr des
letzten Jahres wurde eine Umfrage zur Vasektomie durchgeführt. Die Ergebnisse sind nun veröffentlicht.
Die Operation selbst ist recht unkompliziert, sie wird meist ambulant und unter örtlicher Narkose durchgeführt. Der Arzt legt mit zwei kleinen Schnitten die Samenleiter frei, durchtrennt und verschließt diese dann wieder. Die Enden werden im Gewebe versenkt, damit sie nicht wieder zusammenwachsen. Es kommt in wenigen Fällen zu Hodenschmerzen, die aber vorübergehend sind. Manche Männer klagen über zeitweilige Schwellungen und Blutergüsse. Selten kann es auch zu Entzündungen der Nebenhoden oder der Bildung eines Spermagranuloms (schmerzhafte kleine Schwellung aufgrund einer Spermastauung an der Verschlussstelle) kommen. Eine Kontrolluntersuchung des Spermas erfolgt einige Zeit nach der Operation und wird wiederholt, so lange noch Spermien gefunden werden.
Bei der von Schmidt inaugurierten Fulgurationstechnik
wird durch Einbringen einer Diathermienadel in
den Samenleiter eine thermische Schädigung der
Mucosa hervorgerufen. Die nachfolgende entzündliche
Reaktion bedingt einen narbigen Verschluß. Fulguriert
werden beide Samenleiterenden auf einer Strecke von
etwa 1 cm. Ein u-förmiges Stück des Ductus deferens wird
reseziert und der testikuläre Stumpf ligiert, wodurch die
beiden Samenleiterenden in verschiedenen Gewebeschichten
zu liegen kommen. Eine Hautnaht ist
nicht erforderlich.
Der Vorteil dieser Technik besteht in einer hohen
Sicherheit (0,4 % Versagerquote) bei minimaler Komplikationsrate
(Entzündung und Hämatome unter 1 %). Im eigenen Krankengut (> 2500 Fälle) werden die
Patienten mit einem Suspensorium versorgt, benötigen
keine Schmerzmittel und gehen am nächsten Tag ihrer
geregelten Arbeit nach.
Diese Methode dürfte derzeit die weltweit immer
noch am häufigsten angewandte Technik sein, wobei sie
der „No-scalpel vasectomy“ in geübten Händen bezüglich
minimaler Traumatisierung in nichts nachsteht. Um
zum Samenleiter zu gelangen, muß die Haut durchtrennt
werden. Dazu sind 5 mm Hautöffnung erforderlich. Dabei
ist es gleichgültig, ob das durch eine Spreizung der
Haut mittels einer außen scharf geschliffenen Klemme,
wie bei der No-scalpel vasectomy, oder durch eine Stichinzision
mit dem Skalpell oder elektrochirurgisch mit der
Diathermienadel erfolgt.
Die wohl bekannteste minimal-invasive Technik ist die
aus China stammende „No-scalpel vasectomy“. Dabei
wird mittels einer spitzen Klemme die Haut über dem
Samenleiter durchbohrt und gespreizt und anschließend
die Samenleiterhülle eröffnet und der Samenleiter selbst
durch ein trickreiche Drehung der Klemme freigelegt.
Danach wird der Ductus deferens mit einer speziellen
Halteklemme gefaßt. Dann wird der Samenleiter durchtrennt,
gegebenenfalls teilreseziert und anschließend die
Samenleiterenden mittels Fulguration oder Unterbindung
versorgt. Diese Technik ist sicher die derzeit atraumatischste
Methode und findet weltweit immer mehr Anwender, weil die Komplikationsrate (0,4 %)
deutlich unter jener bei konventioneller Vasektomie
(3,4 %) liegt.
In den USA wurden 1995 etwa 494.000 Vasektomien durchgeführt, davon 29 % mittels No-scalpel Technik. Inzwischen wurden über 60 Millionen No-scalpel vasectomies in 26 Ländern durchgeführt. Die Lernkurve für die No-scalpel vasectomy ist relativ flach, sodaß es von großem Nutzen ist, sich diese Methode von einem erfahrenen Operateur gegebenenfalls mehrfach zeigen zu lassen. Erst bei entsprechender Routine (über 30 Vasektomien) ist die erstrebte niedrige Komplikationsrate (0,4 %) erreichbar. Eine Variante dieser Technik ist die „perkutane“ Vasektomie, bei der die trickreiche Drehung der Klemme vermieden wird.
Bei der wohl am weitesten verbreiteten Technik in
Deutschland, der Ligaturtechnik, werden die Samenleiter
aufgesucht, durchtrennt, ein entsprechendes
Stück reseziert (> 2 cm) und die Enden ligiert und ggfls.
noch umgeschlagen. Bei Refertilisierungsoperationen
konnte dieses u-förmige Stück Samenleiter bei hunderten
von Eingriffen im eigenen Krankengut nie beobachtet
werden. Offenbar kommt es druckbedingt zu einer Nekrose
des umgeschlagenen Samenleiterabschnittes, sodaß
schließlich nur ein bindegewebiger Rest verbleibt. Die logische Schlußfolgerung aus dieser Beobachtung
ist, daß das u-förmige Umschlagen des Samenleiters
unnötig ist. Werden bei dieser Technik weniger als
14–16 mm reseziert – was dem Durchmesser eines großen
Spermagranuloms entspricht – steigt die Rekanalisierungsrate
signifikant an.
Eine weniger verbreitete Operationsmethode besteht in
dem völligen Offenlassen des testikulären Samenleiterendes
(sog. „Open-ended vasectomy“), was zur Bildung
von Spermagranulomen bei 97 % der Patienten führte.
Die Versagerquote lag bei 4 %. Die Bildung des
Spermagranuloms verhindert postoperative Orchialgien
und ermöglicht Voraussetzungen für eine eventuell notwendige
Refertilisierungsoperation, da es infolge eines
gewissen Druckausgleiches im Granulom nicht zu sog.
„blow-outs“ mit anschließender Granulombildung im
Nebenhoden kommt. Wegen der hohen Versagerquote
konnte sich diese Methode jedoch nicht durchsetzen
können.
Bei dieser Technik werden die Samenleiterenden mittels
Hämoclips verschlossen. Das Problem besteht darin, daß
Hämoclips für Gefäße gemacht sind und nicht für den
kräftigen Muskelschlauch Samenleiter. Durch das postoperative
Ödem des Samenleiters können die Clips auseinandergedrückt
werden. Andererseits droht bei zu starker
Okklusion die Nekrose und damit die spontane
Rekanalisation. In einer kanadischen Studie betrug die
Versagerquote 8,7 % gegenüber 0,3 % bei Anwendung
der Fulgurationstechnik.
Eine Alternative zur Vasektomie stellt die auf der
Jahrestagung der American Urological Association (AUA)
2003 in Chicago vorgestellte VASCLIP® Technik dar.
Dabei wird der Samenleiter wie bei der No-scalpel vasectomy
oder der Fulgurationstechnik präpariert, dann
aber nicht durchtrennt, sondern mittels eines Hem-o-lok-Clips zusammengepreßt, ohne daß es zur Nekrose des
Gewebes kommt. Grund hierfür ist
der Umstand, daß der im Hem-o-lok-Clip verbleibende
Raum für einen normalen Samenleiter mit einem Durchmesser
von etwa 3 mm groß genug ist.
In einer Serie von 124 Männern, die auf diese Weise
unfruchtbar gemacht wurden, gab es keine Hämatome
oder Infektionen bei drei Versagern (2,5 %). Die Grundidee
ist bestechend und einfach. Allerdings sollte die Sicherheit
der Methode erst an einer größeren Zahl von
Patienten erprobt werden.
In Einzelfällen macht es Sinn, anläßlich einer endoskopisch durchgeführten Versorgung einer Leistenhernie gleichzeitig eine Vasektomie durchzuführen. Als Methode zur Vasektomie per se ist der laparoskopische Eingriff weder medizinisch noch ökonomisch vertretbar.